100 % Santé : ce qui est vraiment remboursé

C’est la question qu’on nous pose le plus souvent, avant même de regarder les montures : combien ça va coûter ?

Le dispositif 100 % Santé permet un équipement sans rien débourser.
Il existe depuis 2020, il fonctionne, et il obéit à des règles qui valent la peine d’être connues avant de pousser la porte d’un opticien, le nôtre ou un autre.

Deux paniers, pas un

Les équipements sont répartis en deux classes.

La classe A, dite panier 100 % Santé, est intégralement prise en charge : la Sécurité sociale et votre complémentaire se partagent la totalité, il ne reste rien à payer.
La classe B regroupe les montures et verres à prix libre : la Sécurité sociale y participe de façon symbolique, le reste dépend de votre contrat.

Deux conditions pour y avoir droit : disposer d’une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire, et choisir dans le panier que l’opticien doit vous présenter.

Le plafond de 30 € sur la monture

Dans le panier 100 % Santé, une monture est prise en charge jusqu’à 30 €.
C’est le plafond fixé par la réglementation, et c’est ce qui explique que ce panier soit distinct du reste du magasin.

Votre opticien a l’obligation de vous proposer au moins 17 modèles différents pour un adulte et 10 pour un enfant, déclinaisons de couleurs comprises jusqu’à 35 et 20 références.
Un devis qui ne mentionnerait aucune option 100 % Santé n’est pas conforme.

On peut panacher

C’est le point le moins connu, et souvent le plus utile : rien n’oblige à tout prendre dans le même panier. Des verres de classe A avec une monture de classe B, ou l’inverse, c’est possible.
Le remboursement se calcule alors ligne par ligne.

Concrètement, quelqu’un qui tient à une monture particulière peut prendre des verres intégralement remboursés et ne payer que la différence sur la monture.

Tous les combien ?

Le renouvellement pris en charge dépend de l’âge :

• moins de 6 ans : une fois par an, et tous les six mois si la monture ne tient plus correctement ;
• de 6 à 16 ans : une fois par an ;
• à partir de 16 ans : une fois tous les deux ans.

Ces délais partent de la dernière prise en charge, pas de la date de l’ordonnance.

Les cas où l’on n’attend pas

Un renouvellement anticipé est prévu lorsque la correction évolue, avec un délai minimum d’un an à partir de 16 ans, sans délai en dessous.
Il l’est aussi, sans condition de délai, pour certaines situations médicales : glaucome, dégénérescence maculaire, cataracte évolutive, amblyopie, ou encore diabète et pathologies nécessitant un traitement au long cours.

En revanche, la casse et la perte ne donnent pas droit à un renouvellement anticipé. C’est souvent une mauvaise surprise, et c’est aussi la raison pour laquelle une monture qu’on peut réparer vaut mieux qu’une monture qu’on remplace.

Et chez nous

Nous gérons la Sécurité sociale et votre mutuelle en tiers payant, et le panier 100 % Santé est disponible en boutique.

Pour le reste, c’est-à-dire ce que couvre précisément votre contrat, le plus simple reste d’apporter votre carte de mutuelle : chaque complémentaire a ses propres plafonds, et un devis fait sur pièce vaut mieux qu’une estimation au téléphone.